실비 청구 과정을 복잡하게 생각하는 분들이 많습니다. 하지만 삼성화재 어플을 활용한다면 쉽고 빠르게 실비 청구를 끝낼 수 있는데요. 단, 실비 청구 과정에서 다양한 궁금증이 생길 거예요. 보험금은 언제 받을 수 있는지, 조금 더 빨리 받을 수는 없는지, 실손의료보험에 중복가입한 경우 보험금은 어떻게 지급되는지. 많은 분들이 가장 궁금해하는 질문들을 모아 시원하게 알려드리려 합니다. 아래 내용으로 확인하세요.

1) 통원의료비 및 실손외래 청구 시 영수증을 분실했다면 대체 가능 서류가 있나요? 

카드 영수증처럼 급여, 비급여 구분 없는 서류는 의료비 서류 대체 불가합니다. 

2) 보험금 지급심사 진행상황을 확인할 수 있나요? 

보험회사 인터넷 홈페이지 또는 모바일 페이지 및 콜센터를 통해 지급심사 진행과정 및 처리결과를 조회하실 수 있습니다. 

3) 보험금 청구서류 접수 후 언제 보험금을 받을 수 있나요? 

예상지급일은 최종 서류접수일로부터 3영업일, 지급사유 조사나 확인이 필요한 경우 30영업일 이내입니다. 

지급기일 내에 지급하지 못할 경우 지연사유, 지급예정일을 안내해드리며, 지급예정일을 초과하는 경우 약관에 따라 지연이자를 산정해 드립니다. 또한, 지급심사 결과 지급 거절될 수 있으며, 이 경우 지급거절 사유를 안내해 드립니다.

4) 보험회사에서 조사 중이라고 합니다. 보험금을 미리 받을 수 있나요? 

보험회사는 보험금 지급사유를 심사-조사하기 위해 약관에서 정하는 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에 회사가 추정하는 보험금의 50% 이내에서 보험금을 지급할 수 있습니다.(=가지급보험금) 단, 최종 결정 보험금이 없거나 가지급 보험금보다 작으면 지급된 보험금은 환수됩니다. 

5) 현재 입원 치료 중인데 치료비를 중간에 먼저 청구할 수 있나요? 

현재 입원 치료 중인 경우, 치료비를 중간 정산한 영수증이 있다면 중도 청구 가능하지만, 보상 심사 시 청구가 되지 않을 수도 있으니 서류제출 후 보상직원과 상의하셔야 합니다. (제출서류: 진단서나 입원계산서 등) 또한, 실손의료비 신속 지급대상자에 해당되는 경우, 중간 정산 전이라도 보상 받으실 수 있습니다. 

6) 실손의료보험에 중복가입한 경우, 보험금은 어떻게 지급되나요? 

실손의료보험에 중복가입된 경우, 보험금은 비례보상원칙에 따라 계약별로 비례하여 지급됩니다. 

7) 중복가입한 경우, 보험금 청구서류는 회사마다 각각 제출해야 하나요? 

아닙니다. 실손의료보험의 경우, 최초 보험금 청구서류를 받은 보험회사에서 다른 보험회사로 이를 전달하는 보험금 청구서류 접수 대행 서비스를 시행 중입니다. 해당 서비스 이용을 원하는 경우, 서비스 이용 신청서를 작성하시어 청구서류와 함께 보험회사로 제출하여 주시기 바랍니다. (단, 각 보험회사 특약에 따라 별도 제출서류가 있을 수 있습니다.) 

8) 병원 퇴원 시 처방한 한약도 보상 가능한가요? 

‘09년 8월 이후 실손의료비 계약은 한방병원의 비급여 항목은 보상되지 않습니다. 

‘09년 8월 이전 계약 중 입원기간 복용했던 첩약을 퇴원약으로 처방받은 경우는 심사를 통해 보상여부 확인이 가능합니다. 단, 한약 성분 및 보신재 여부에 따라 보상여부가 달라질 수 있습니다. 

9) 교통사고 보상 종결 후 개인적으로 추가입원 치료를 받는 경우에도 보상받을 수 있나요? 

교통사고 보상 종결 후 개인적으로 추가입원 치료를 받는 경우, 실손의료비 보험에 가입했다면 약관의 기준에 따라 보상받으실 수 있습니다. 

단, 의료비의 경우 자동차보험처리를 받아 본인이 부담하시는 금액이 없는 경우에는 보상이 되지 않습니다. 

10) 국가유공자로 보훈처리된 할인 또는 감면받은 입원의료비가 보상되나요?

국민건강보험 처리 여부를 확인해 이에 따라 보상내용이 달라집니다. 국민건강보험 처리가 된 경우에 감면액까지도 보상처리 가능하며, (단, 0910 이후 실손의료비에서는 실제본인부담액만 보상함) 국민건강보험 처리가 되지 않은 경우 특별한 보험금 지급 제한 사유가 없다면 총발생의료비의 40%를 보상 받으실 수 있습니다. 

[보험 계약 시 알아두실 사항]

• 보험계약 체결 전 해당 상품설명서 및 약관을 자세히 읽어보시기 바랍니다. 

• 위의 사례는 개별 보상사례를 재구성하여 가정한 보험금 지급 예시입니다. 실제 보험사고시에는 가입하신 해당상품의 약관 및 진단에 따라 차이가 있을 수 있습니다. 

• 보험계약자가 기존에 체결했던 보험계약을 해지하고 다른 보험계약을 체결하면 보험인수가 거절되거나 보험료가 인상되거나 보장내용이 달라질 수 있습니다. 또한 지급한도, 면책사항 등에 따라 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.    

• 이 보험계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호하되, 보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해지환급금(또는 만기 시 보험금이나 사고보험금)에 기타지급금을 합하여 1인당 최고 5천만원이며 이를 초과하는 금액은 보호하지 않습니다. 다만 보험계약자 및 보험료 납부자가 법인인 보험계약은 예금자 보호법에 따라 예금보험공사가 보호하지 않습니다.

• 실손의료비의 보험료 변경주기는 1년이고, 15년마다 재가입을 통해 최대 100세까지 보장 가능하며, 재가입시 보장내용이 변경될 수 있습니다.

준법감시인 확인필(홍보P, 제19-009호, '19.4.17)

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